预防再入院居家检查清单
在香港，医管局数据显示长者出院后 30 日内的非计划再入院率长期维持在 10%–15% 之间，其中跌倒、用药差错、感染复发三类原因合计占比超过六成。再入院不仅意味着又一次奔波与床位紧张，更与功能衰退、生活质素下降高度相关。
内地读者陪家中长者赴港就医或术后回内地康复时，常常低估了”出院后第一个月”的脆弱窗口。本文给出一份可在出院当日就开始勾选的居家检查清单，分为四个维度——环境安全、用药管理、随访安排、营养与生活——帮助家人把可预防的风险逐一排除。
文内具体数字与香港医管局最新服务安排，以官方公布为准。
一、出院当日：四件事先做
出院手续办完、长者回家之前，请务必在 24 小时内完成以下四件事：
- 领取并复印出院摘要：包括诊断、主要手术/操作、出院带药、复诊日期、伤口护理要点、警示症状清单。复印两份：一份贴在家里显眼位置（如冰箱门），一份随身携带。
- 核对带药与住院期间用药是否一致：重点关注是否新增、降量或停用的药物，尤其是抗凝药、降糖药、降压药、利尿剂。
- 确认首次复诊日期与科室：最好在出院当天就请家人打电话到医院或诊所预约，避免”出院一周还没挂上号”。
- 安排陪护排班表：出院后 7 天内尽量 24 小时有人陪同，14 天内夜间有人同住。
二、维度一：居家环境安全（防跌倒）
跌倒是长者再入院的头号诱因，约 40% 的髋部骨折发生在家中。以下清单请逐项检查：
| 区域 | 检查项 | 整改建议 |
|---|---|---|
| 全屋 | 地面电线、杂物、地毯卷边 | 移除或用防滑胶带固定 |
| 全屋 | 照明亮度 | 夜间增设感应小夜灯、过道双开关 |
| 浴室 | 浴缸/淋浴间防滑 | 加装防滑垫、扶手、淋浴椅 |
| 浴室 | 马桶高度 | 过高加坐垫，过低换加高款 |
| 卧室 | 床高（约与膝盖同高） | 床腿加垫或换低床 |
| 卧室 | 起夜路径 | 清空床头到厕所的所有障碍 |
| 厨房 | 高频物品位置 | 改放腰部至肩部高度 |
| 楼梯 | 扶手完整性 | 双侧加装，踏面贴防滑条 |
特别提示：如果长者使用助行架或拐杖，每日检查橡胶头是否磨损；轮椅则检查刹车与轮胎气压。
三、维度二：用药管理
用药混乱是再入院的第二大原因。香港医管局在社区药房推行「药物整合服务」，内地家庭可参考其思路建立自己的”家庭药盒”：
3.1 七日药盒的正确打开方式
- 分装时机：每周日晚上由同一人分装下一周药量
- 分装人：最好是同一位家属，避免多人操作导致漏分错分
- 储存：原包装保留，说明书不丢；分装盒标注长者姓名、药品名称、剂量
- 核对：分装前后各核对一次总量
3.2 出院带药核对清单
| 药品名 | 服用时间 | 与饭关系 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 例：利伐沙班 10mg | 每日一次 | 与晚餐同服 | 不能擅自停药，注意出血征象 |
| 例：二甲双胍 500mg | 每日两次 | 餐中或餐后 | 出现严重腹泻需复诊 |
| 例：呋塞米 20mg | 每日早晨 | 餐后 | 监测体重，记录尿量 |
表格仅作示范，具体药品以出院摘要为准。任何调整都需先咨询医生或药剂师。
3.3 三个最易出错场景
- 抗生素与益生菌间隔：抗生素会杀灭益生菌，两者至少间隔 2 小时
- 钙片与甲状腺药物：钙会干扰左甲状腺素吸收，需间隔 4 小时以上
- 重复用药：感冒药、止痛药、中成药常含相同成分，服用前看成分表
四、维度三：随访与警示信号
4.1 30 天随访节奏（参考节奏）
| 时段 | 建议安排 |
|---|---|
| 出院后 3–7 天 | 社区诊所或私家医生首次复诊 |
| 出院后 14 天 | 主诊专科复诊（如有伤口拆线、复查影像） |
| 出院后 30 天 | 综合评估：功能、营养、用药、心理 |
香港长者可使用医管局「社区复康中心」服务，内地家庭可对应到社区卫生服务中心或家庭医生。
4.2 必须立即就医的警示信号
出现以下任一情况，请不要等到下次复诊，直接前往急诊或呼叫救护车：
- 胸痛、呼吸困难、突发一侧肢体无力 → 心梗/中风警报
- 持续高热 38.5°C 以上超过 24 小时 → 感染可能
- 手术伤口红肿热痛加重、渗液、有异味 → 伤口感染
- 新出现的咯血、便血、呕血 → 消化道或呼吸道出血
- 跌倒后头部着地、意识改变、反复呕吐 → 颅内出血可能
- 尿量明显减少、下肢水肿突然加重 → 心肾功能恶化
4.3 复诊必带的三样东西
- 出院摘要复印件
- 当前所有用药（连同药盒、说明书）
- 一份简单的症状日记（日期、症状、持续时间、用了什么处理方法）
五、维度四：营养与日常生活
5.1 营养三原则
- 蛋白质优先：术后或病后长者每日蛋白质需求约为 1.2–1.5 g/kg（以肾功能正常为例），相当于每天 3–4 份掌心大小的肉、鱼、蛋、豆制品
- 水分足量：除医嘱限水外，每日饮水 1500–1700 ml，分次饮用，避免一次大量
- 少食多餐：胃口差时改为 5–6 小餐，保证总热量
肾功能、心衰、肝硬化等患者的水分与蛋白质摄入须遵医嘱个性化调整。
5.2 日常活动循序渐进表
| 出院后周次 | 目标 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 第 1 周 | 室内短距离走动、如厕自理 | 必须有人陪同，防跌倒 |
| 第 2 周 | 每日室内累计步行 30 分钟 | 监测心率、血压变化 |
| 第 3 周 | 户外短距离散步 | 选择平坦、有椅休息的路段 |
| 第 4 周 | 评估是否恢复基本日常 | 与医生讨论能否独立外出 |
5.3 心理与认知
- 抑郁筛查：长者病后情绪低落超过两周、对原本喜欢的事失去兴趣，请联系心理或精神科
- 认知变化：如果家人发现记性、判断力明显下降，需排查谵妄、药物副作用或认知障碍
- 社交活动：鼓励每天至少一次与家人或朋友的对话，避免长时间独处
六、家庭分工与紧急联络
6.1 建议的家庭分工
| 角色 | 主要职责 |
|---|---|
| 陪护人 | 日常照料、观察症状、陪同复诊 |
| 联络人 | 打电话预约、处理医疗文件 |
| 后勤 | 买菜做饭、打扫、采购药品 |
| 备用人 | 在陪护人外出或休息时顶班 |
6.2 紧急联络表（建议贴在电话机旁）
- 主诊医生 / 主诊医院热线
- 最近急诊医院地址与电话
- 家属紧急联系电话（至少两位）
- 邻居或朋友电话（独居长者必备）
- 救护车：香港 999，内地 120
七、可申请的支持服务（香港长者参考）
符合资格的香港长者，可考虑以下官方支持（具体资格以社会福利署最新公布为准）：
- 长者社区照护服务（社区照护服务券、长者日间护理中心）
- 家居支援服务（送餐、个人护理、家务助理）
- 复康服务（医管局社区复康中心）
- 医疗费用减免（长者生活津贴、医疗费用减免机制）
内地家庭如长者回内地康复，可对应到当地社区家庭病床、长者助餐、居家养老上门服务等资源。
出院不是终点，而是另一段照护的起点。把这份清单打印出来贴在墙上，每完成一项就打个勾——当所有项目都能被勾选时，长者才算真正走完了这一程。
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常见问答
长者出院后多久最容易再次住院，需要重点盯紧哪段时间？
出院后第一个月是公认的脆弱窗口，尤其是头 7 天。文章引用医管局数据指出，长者出院后 30 日内的非计划再入院率长期维持在 10%–15% 之间，跌倒、用药差错、感染复发三类原因合计占比超过六成。建议家属在这段时间尽量 24 小时陪护，夜间有人同住，并把出院摘要贴在显眼位置随时对照。
出院当天最应该先做哪几件事，避免回家后手忙脚乱？
文章建议在出院后 24 小时内完成四件事：领取并复印两份出院摘要、一份贴在家中显眼处一份随身携带；核对出院带药与住院期间用药是否一致，特别留意抗凝药、降糖药、降压药、利尿剂的变动；当天就电话预约首次复诊；排出出院后 7 天的陪护排班表，14 天内夜间有人同住。这四件事是后续所有居家检查的前置条件。
在家怎样用最简单的办法防止长者跌倒？
重点是逐项排查地面、电线、照明、浴室、卧室、厨房和楼梯七个区域。文章列出具体整改建议，例如夜间加装感应小夜灯、浴室铺设防滑垫与扶手、床高调至与膝盖同平、高频厨房物品改放腰部至肩部高度。如果使用助行架或拐杖，每日检查橡胶头是否磨损；轮椅则检查刹车与轮胎气压。跌倒是再入院的头号诱因，约 40% 的髋部骨折发生在家中。
出院带药一多就怕吃错，家庭药盒应该怎么分？
文章建议每周日晚上由同一人分装下一周药量，分装前后各核对一次总量，避免多人操作。药盒上要标注长者姓名、药品名称与剂量，原包装与说明书保留不丢。同时要警惕三类常见错误：抗生素与益生菌至少间隔 2 小时；钙片与左甲状腺素至少间隔 4 小时；感冒药、止痛药、中成药成分容易重复，服用前务必看成分表。任何调整都需先咨询医生或药剂师。
出现哪些情况必须立刻去急诊，不能等下次复诊？
文章列出六类必须立即就医的警示信号：胸痛、呼吸困难、突发一侧肢体无力；持续高热 38.5°C 以上超过 24 小时；手术伤口红肿热痛加重、渗液、有异味；新出现的咯血、便血、呕血；跌倒后头部着地、意识改变、反复呕吐；尿量明显减少、下肢水肿突然加重。出现任一情况都不要等到下次复诊，应直接前往急诊或呼叫救护车。复诊时建议带齐出院摘要复印件、所有用药连同药盒与说明书，以及一份简单的症状日记。