改善家居照顾计划：个案经理家访频次与个案管理机制全解析
香港社会福利署推行的改善家居照顾计划（Enhanced Home Care Scheme，下称 EHCS），是为经过评估、达到体弱程度的长者提供的一套综合家居支援服务。除了送饭、陪诊、个人护理等直接服务，个案经理（Case Manager）的家访与跟进才是整套服务的核心枢纽——没有个案经理做评估、再评估与服务协调，所有上门服务都难以精准落地。
本文整理 EHCS 个案经理的角色分工、家访节奏、接案与转介机制，以及长者家属需要配合的事项，方便内地读者清晰掌握。
一、个案经理在 EHCS 中的角色定位
EHCS 的服务逻辑是”以人为中心、按需组合”。一位长者可能同时需要物理治疗、营养餐、个人护理、陪诊、家居清洁等多项服务，这些服务不可能由同一支团队全部承担，必须有专人负责统筹。这个统筹者就是个案经理。
个案经理的核心职责包括：
- 综合评估：首次上门时了解长者的身体状况、居住环境、家庭支持网络、经济能力、心理状态等
- 制定个人护理计划（ICP）：与长者及家属共同制定，列明服务目标、内容、频次、复评时间
- 协调服务团队：调配物理治疗师、职业治疗师、护理员、陪诊员、家务助理等
- 定期家访复核：按服务阶段上门，确认服务有效、必要服务是否遗漏
- 处理突发情况：长者跌倒、入院、家属变更等紧急事项的协调
- 评估轮候转介：当长者状况改善或恶化时，决定向上转（住宿照顾）或结案
实务上，EHCS 的个案经理通常由注册社工或护理人员担任，每位个案经理会同时跟进多个家庭，因此家访频次必须按优先级别排程。
三、首次接案的两种流程
EHCS 的接案方式分主动接案与被动接案两种，决定了个案经理介入服务的时间起点。
主动接案
长者本身已是综合家居照顾服务（IHCS）或家务助理服务（HAS）的使用者，由这些服务的驻队社工／个案经理做综合评估后，认为长者达到体弱程度（即经统一评估机制评估后达到”中度或以上缺损”），便可主动转介至 EHCS。
这种情况下的接案特点：
- 长者已有基础服务在用，转介是为升级服务强度
- 评估信息较为齐全，转介流程相对顺畅
- 个案经理通常会在收到转介后的指定工作日内（以社会福利署最新公布为准）联系长者预约首次家访
- 原服务通常不中断，新服务在评估完成后逐步叠加
被动接案
长者从未使用过任何家居照顾服务，因家属自行察觉长者能力转差、或经医院／诊所医生建议，向社会福利署长者服务统一申请窗口递交申请，再由中央转介系统分配给某一支 EHCS 团队处理。
被动接案的流程节点通常包括：
- 提交统一申请表与相关证明文件
- 中央系统评估优先级别（紧急、一般、稳定）
- 由统一评估机制团队派出评估员上门做”体弱程度评估”
- 评估达标后，正式派案至 EHCS 团队
- EHCS 个案经理与长者约定首次家访时间
整体流程时长受个案量影响，从递交申请到 EHCS 个案经理首次上门，家属应预留充足等候时间，具体轮候周期以社会福利署最新公布为准。
三、家访频次怎么安排？
EHCS 并未对外公开统一的硬性频次要求，但根据服务设计与实际操作惯例，家访大致按以下节奏推进：
| 阶段 | 时间节点 | 主要工作 |
|---|---|---|
| 首次家访 | 接案后正式开展服务前 | 实地评估居住环境、与长者及家属面谈、收集健康与生活信息 |
| 服务导入期 | 服务正式开展后的头 8 周左右 | 密集跟进，了解各项服务的适配情况，按需微调 |
| 常规复核期 | 服务稳定后约每 3-6 个月一次 | 复核 ICP 目标进展、按需调整服务内容 |
| 重大事件后 | 跌倒、入院、家属变更等情况发生后 | 评估是否需调整服务、是否转介其他服务 |
| 年度复核 | 通常每年至少一次 | 重新做体弱程度评估，确认服务资格 |
以上为根据服务设计与行业惯例的整理，实际频次以服务团队与长者实际需要为准。长者状况越不稳定、风险越高，个案经理家访越密集；状况稳定、无重大事件者，可能以电话、通讯软件群组等远程方式替代部分家访。
四、家属需要做什么？家访前后的实务清单
个案经理家访能否取得预期效果，很大程度取决于家属的配合。以下是建议的准备与跟进清单。
家访前
- 准备长者近期的出院摘要、覆诊纸、正在服用的药物清单（包括中成药与营养补充剂）
- 整理长者过去 3-6 个月的身体变化（食量、步态、认知、情绪、睡眠、如厕频次等）
- 列出家中已知的安全隐患（浴室湿滑、门槛高低差、地面杂物等）
- 准备好家属期望讨论的议题清单，避免遗漏
家访中
- 尽量让长者本人参与面谈，避免由家属完全代答
- 如对 ICP 内容有疑虑，当场提出并要求个案经理解释
- 确认下一阶段服务的联系人、联系方式、上门人员身份核实方式
- 索取个案经理的姓名、职衔、所属团队与办公时段联系方式
家访后
- 按 ICP 安排各项服务，留意服务人员的到访时间与质量
- 长者出现新症状、跌倒、情绪低落、拒绝进食等情况时，应主动通知个案经理
- 每次覆诊后，建议主动把覆诊纸摘要发给个案经理，协助其更新 ICP
- 每 6-12 个月主动询问是否需要重新评估或调整服务
五、什么情况下应主动联络个案经理？
家属往往不清楚”何时该主动打电话”，以下情况建议立即联系个案经理：
- 长者跌倒或发生任何意外
- 长者入急症室或住院
- 长者认知状况明显转差（如忘记熟人的脸、忘记回家路）
- 长者情绪持续低落或拒绝沟通超过两周
- 长者主要照顾者变更（例如外佣离职、子女移民）
- 居住环境有重大变化（装修、搬房、新增同住者）
- 家人对现行服务有具体意见（钟点不合适、人员态度问题、服务不足）
六、家属常见疑问
Q：个案经理与上门照顾员是同一个人吗？
不是。个案经理负责统筹与评估，到访频率较低；送饭、陪诊、个人护理、家务助理等是不同岗位的服务人员，由个案经理调度。
Q：可以要求更换个案经理吗？
可以。家属若与现任个案经理沟通困难，可向所属服务机构的主管反映，或向社会福利署热线查询处理程序。
Q：长者身体好转后，服务会被取消吗？
EHCS 是按”体弱程度”资格派发，长者身体明显改善后，个案经理会安排年度复核重新评估，符合退出标准便会按程序结案或转回较轻级别的服务。
Q：长者住院期间，家访会暂停吗？
住院期间个案经理通常会以电话方式跟进家属与医院，住院个案视情况恢复或调整服务。
Q：长者过身后，个案经理要做什么？
家属应通知个案经理，团队会按程序正式结案，并协助处理善后事宜，例如部分借用器材的回收。
七、与长者社区照顾服务的衔接
EHCS 是社区照顾服务的一个分支，长者状况若进一步变化，可能涉及服务转换：
- 向上转：体弱程度加重，家居服务不足以应付时，可能转往住宿照顾服务（如护理安老院）
- 向下转：状况改善后，可能转回普通家居支援服务（如家务助理、社区送餐）
- 并行使用：EHCS 可与长者日间护理中心等服务并行，由个案经理协调时间
若家属对服务走向有疑问，个案经理家访时是最佳提问时机。
结语
EHCS 个案经理的角色，类似于内地家庭与香港社会服务体系的”接口人”——他／她既懂长者需要，也懂服务资源分布，更懂得在关键时刻帮家属做出下一步决定。把家访节奏与服务目标理解清楚，长者才能真正从这套服务中受益。
如果你正打算为家中长者申请家居照顾、或已在使用相关服务但对流程仍有疑惑，香港大全 上还有更多香港长者福利、医社协作与社区支援服务的实用指南，建议进一步浏览参考。
常见问答
个案经理多久会上门家访一次？有没有统一的频次规定？
EHCS 并未对外公开统一的硬性家访频次要求。一般而言，首次家访会安排在接案后正式开展服务前；服务稳定后约每 3-6 个月进行一次常规复核；跌倒、住院等重大事件后会再加插跟进；每年至少进行一次年度复核。实际频次会按长者的身体状况与风险调整，状况越不稳定，家访越密集；状况稳定者，部分跟进可能改以电话或通讯群组进行。具体安排以服务团队与社署最新公布为准。
主动接案和被动接案分别是什么意思？哪一种会更快获得 EHCS 服务？
主动接案指长者本身已是综合家居照顾服务（IHCS）或家务助理服务（HAS）的使用者，由原团队评估后认为达到体弱程度，再主动转介至 EHCS，因为已有基础服务和评估资料，转介流程相对顺畅。被动接案则是长者从未使用过家居照顾服务，由家属或医院建议后向社署统一申请窗口递交申请，经中央转介系统派案，整体等候时间受个案量影响较长。两类接案的快慢以社署最新公布的轮候周期为准。
家属在家访前要准备什么资料，才能让个案经理一次问诊就掌握情况？
建议家属提前准备长者近期的出院摘要、覆诊纸、正在服用的药物清单（包括中成药与营养补充剂），整理过去 3-6 个月的身体变化（食量、步态、认知、情绪、睡眠、如厕频次等），列出家中已知的安全隐患（浴室湿滑、门槛高低差、地面杂物等），并把期望讨论的议题写成清单。家访时尽量让长者本人参与面谈，避免由家属完全代答，同时当场索取个案经理的姓名、职衔、所属团队与办公时段联系方式，以便后续跟进。
长者跌倒、住院或情绪变差时，要不要主动通知个案经理？
应当主动通知。EHCS 设有重大事件后的家访机制，长者跌倒、入急症室或住院、认知状况明显转差、情绪持续低落或拒绝沟通超过两周、主要照顾者变更、居住环境有重大变化，以及家人对现行服务有具体意见时，都建议立即联系个案经理，由其评估是否需要调整服务或转介其他支援。覆诊后主动把覆诊纸摘要发给个案经理，也有助其更新个人护理计划。
内地子女不在港，怎么参与 EHCS 的服务协调和复核？
内地子女虽然无法长期在场，但仍可在几个环节发挥作用：首次家访前与家属共同整理长者的身体变化和药物清单；委托在港家属代为面谈并索取个案经理的姓名、职衔与联系方式；每次覆诊后主动把覆诊摘要转发给个案经理；每 6-12 个月通过在港家属询问是否需要重新评估或调整服务。若主要照顾者变更（如外佣离职、子女移民），也应及时通知个案经理以便重新安排支援。